Refleksje lekarza

Antybiotyki refundowane czy nie ?

2012-02-05 22:06:58

W sprawie leków mamy już jasność. Pani Rzecznik Ministerstwa Zdrowia wyjaśniła lekarzom, którzy marzyli o leczeniu polskich pacjentów „ zgodnie z wiedzą i praktyką medyczną”, że właśnie rejestracja leków i produktów medycznych opiera się na medycynie opartej na faktach –EBM i na „najnowszych danych naukowych”. Opublikowane charakterystyki produktów leczniczych to często zdjęcia starych, poplamionych kalką, pisanych charakterystyczną maszynową czcionką dokumentów. Można wątpić o świeżości tych danych naukowych.
Pani Rzecznik uprzejmie wyjaśnia też, że Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych nie ma wpływu na to jakie wskazania firma farmaceutyczna zarejestruje. Nie trzeba być detektywem ani nawet Rutkowskim aby się domyślić (albo dowiedzieć ze strony URPL ), że każde zarejestrowane wskazanie to ciężkie pieniądze wpłacone na rzecz Ministerstwa. Jak wynika z „wyjaśnień” Ministerstwo ani myśli rezygnować z tych pieniędzy, a że później firma farmaceutyczna wrzuci te koszty w ceny leków – to już inna sprawa. Teraz Ministerstwo dba o wpływy. Skutek jest, póki co, taki, że jeżeli na zapalenie gardła chcemy wypisać antybiotyk na przykład Amoksycilinę to można wypisać receptę refundowaną jedynie gdy mamy potwierdzenie etiologii tego zapalenia w postaci posiewu. Zapis w CHPL brzmi, bowiem: „Wskazania: Zakażenia spowodowane przez drobnoustroje wrażliwe na amoksycilinę- tj. – zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych wywołane przez paciorkowce alfa i beta- hemolizujące, S. pneumoniae, Staphylococcus sp. i H. influenze niewytwarzające penicylinazy.” Etc., Czyli – żegnaj terapio empiryczna! Jeśli chcesz leczyć jak dotychczas musisz wypisywać antybiotyki ze 100% odpłatnością( większość CHPL antybiotyków ma podobne zapisy).
Można mieć kolejne wątpliwości. Ciekawe, co powie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej, jeśli pacjent oskarży lekarza o pozbawienie go prawa do leków refundowanych?  A co na to liczna zgraja Rzeczników Praw Pacjenta różnej proweniencji? Dobry Pan Minister wszak zadbał o to by pacjentom obniżyć koszty leczenia tylko źli lekarze złośliwie ich oszukują. Wątpliwości zapewne nie będzie miał kontroler NFZ i jak zwykle odczyta zapisy przepisów literalnie i dokładnie obliczy ilość tabletek na kurację i nienależną refundację a wszystkie nieprawidłowo poniesione przez NFZ koszty każe lekarzom zwrócić z odsetkami za 5 lat. Ja też już nie mam wątpliwości. Jak chce się mieć dobre i miękkie serce – trzeba mieć twardą dupę i głęboką kieszeń a w tej kieszeni ciężką forsę.

Urzędniczy uwiąd medycyny

2012-01-17 00:05:43

Lawinowy wzrost aktów prawnych ( sejm poprzedniej kadencji uchwalił ponad 10 000 aktów prawnych) powoduje słuszny wzrost administracji. Drobiazgowa regulacja życia społecznego ( wszak urząd wie lepiej) wymaga nowych urzędów i urzędników dla egzekwowania nowych przepisów, sprawozdawania i oczywiście dla skutecznego karania.
To szaleństwo nie ominęło medycyny. Prawa pacjenta, odpady, ochrona danych osobowych to kolejne liczne biura, urzędnicy, sprawozdania i kary. Nowa ustaw refundacyjna pobiła jednak rekordy koszmaru. Dzięki potworkowi zrodzonemu pod przewodem pani Kopacz zamiast stosować leki zgodnie z najnowszymi zaleceniami i publikacjami musimy ograniczyć się tylko do zarejestrowanych wskazań danego leku. Żeby było trudniej poszczególne leki wytworzone z tej samej substancji mają różne zarejestrowane wskazania. Na przykład Fraxodi – drobnocząsteczkowa heparyna ma tylko zarejestrowane wskazanie do leczenia zakrzepicy żył  głębokich podczas gdy Fraxiparina Multi ( dokładnie to samo Nadoparinum Calcium) ma 5 różnych wskazań – w tym oczywiście leczenie zakrzepicy żył głębokich.
Jeśli nie wiadomo o co chodzi to chodzi o pieniądze. Tu cel wydaje się jasny – stworzyć szerokie pole działania dla kontrolerów NFZ, aby odzyskać od lekarzy jak najwięcej pieniędzy w formie kar. Drugi cel – zmusić firmy farmaceutyczne do rejestracji szerokich wskazań dla każdego leku – każde wskazanie to znaczna kwota pieniędzy. Jest jeszcze trzeci cel finansowy - ograniczenie stosowania leków refundowanych do wąskich, zarejestrowanych wskazań – np. blokery pompy protonowej tylko dla wybranych, a nie każdemu na zgagę.
Żeby było ciekawiej – stosowanie leków poza zarejestrowanymi wskazaniami ( pomijając groźbę kary NFZ ) to w świetle obowiązującego prawa – eksperyment medyczny. Wymaga odpowiednich procedur i uzyskania zgody Komisji Etyki Lekarskiej. Warto mieć tego świadomość stosując, na przykład, Captopril do ssania, pod język w celu obniżenia ciśnienia     ( takiego zarejestrowanego wskazania i sposobu podawania Captopril nie ma). Takie i podobne praktyki będą z całą pewnością surowo karane.
Dotychczas największym moim zmartwieniem było jak najlepiej leczyć moich pacjentów – teraz – jak nie dać się złapać. Nie warto się uczyć – trzeba ryć w papierach – ot co!

Czy zasady refundacji leków łamią prawa obywatelskie?

2011-11-28 22:08:28

Zmobilizowany przez moich pacjentów, a poniekąd także w obawie o własna skórę w aspekcie wystawianych recept, wystosowałem zapytanie do Rzecznika Praw Obywatelskich w sprawie następującej:
„ Artykuł 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Tymczasem, w moim przekonaniu, przepisy Ministerstwa Zdrowia dotyczące refundacji leków łamią to prawo. Jedni chorzy otrzymują leki z niewielką refundacją, a inni mogą otrzymać leki na receptę oznaczoną literą „P” gdzie refundacja jest dużo większa, a czasem leki wydawane są bezpłatnie. Poza tym są leki ( na przykład Doxazosyna), które chorym z przerostem prostaty mogą być zapisywane na receptę z literą „P” z niewielka odpłatnością, a chorym z nadciśnieniem tylko na zwykłą receptę – drożej. Obie choroby są przewlekłe i takie zróżnicowanie zupełnie nieuzasadnione. W ogóle cały system refundacji jest pokrętny i niesprawiedliwy i służy chyba jedynie temu, żeby łapać lekarzy na pomyłkach w stosowaniu tych przepisów i karać ich wysokimi grzywnami. Uprzejmie proszę o opinię” 
W odpowiedzi  otrzymałem zawiadomienie, ze Rzecznik Praw Obywatelskich nie może podjąć działań w mojej sprawie. Równocześnie wyjaśniono co następuje.
Zgodnie z  art.68 ust.2 Konstytucji RP obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniaja równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Jak wielokrotnie wskazywał Trybunał Konstytucyjny, zasada równości nie może być utożsamiana z zasadą jednakowego traktowania. Zróżnicowanie obywateli jest sprzeczne z Konstytucją RP, o ile zróżnicowanie to nie znajduje uzasadnienia według kryteriów racjonalności, proporcjonalności i sprawiedliwości. Taka cechą relewantną pozwalającą na zróżnicowanie świadczeń opieki zdrowotnych są odmienne potrzeby medyczne.  Zróżnicowanie to powinno wynikać z ustawy i art. 68. Ust 2 Konstytucji RP do ustawy odsyła. Obecne zasady refundacji leków określają art.36 i nast. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach  opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. z 2008 r.Nr 164 poz. 1027 ze zm.) a od dnia 1 stycznia przedmiotowa kwestia regulowana będzie ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( Dz. U. Nr 122, poz.696) według wskazanych wyżej kryterium potrzeb medycznych. W związku z powyższym nie można stwierdzić, że refundacje naruszają prawa i wolności człowieka i obywatela.
Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatelskich ( Dz. U. z 2001 r. Nr 14, poz.147, ze zm.) Rzecznik podejmuje czynności przewidziane w ustawie, jeżeli poweźmie wiadomość wskazującą na naruszanie konstytucyjnych wolności i praw człowieka i obywatela. W związku z niestwierdzeniem takiego naruszenia zawiadamiam jak na wstępie”
Taką odpowiedź otrzymałem. Przepisałem ten tekst pracowicie, aby nie zostać posądzonym o wyrywanie zdań z kontekstu. Poza tym być może komuś z czytelników przyjdzie do głowy podobna myśl  o możliwym łamaniu praw równości – odpowiedź ma jak znalazł.
Zaskoczyło mnie, że zasada równości nie oznacza równego traktowania. Dałbym się pokroić, że tak!
Okazało się też, że chorzy na nadciśnienie otrzymują droższą Doxazosynę niż chorzy na prostatę bo ich potrzeby medyczne są inne!  Dotychczas myślałem, że każdy chory chce się skutecznie i tanio leczyć. Cóż człowiek całe życie się uczy, nie tylko trudnych, nowych słów w rodzaju „relewantny”, ale i starych prawd, ze biurokracja nie ma zdolności do samonaprawy. Gojenie to cecha przynależna organizmom żywym. Administracyjne molochy degenerują szybciej niż myślimy.
Andrzej Michalski

P.S. Nowa ustawa refundacyjna jeszcze wyraźniej dzieli pacjentów w zależności od tego na jakie choroby chorują na tych którym państwo dopłaca więcej i tych którym dopłaca mniej chociaż często są to choroby przewlekłe " na całe życie".

Refundacyjne polowanie czas zacząć!

2011-11-19 23:35:41

 Kontrolerzy NFZ mogą sięgać do dokumentacji medycznej nawet do 5 lat ( dlaczego nie 20?) i ”W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.” Niewiele trzeba aby zniszczyć finansowo lekarza.
Jak wieść niesie w przyszłym roku będzie gorzej. Przepisywanie leków musi być zgodne z ChPL – Charakterystyką Produktu Leczniczego jeżeli nie –KARA!  Przeciętny lekarz POZ wykorzystuje ok. 80 leków w rozumieniu – substancji leczniczych jak np. Lisinopril, Kwas askorbinowy, kwas acetylosalicylowy. Najczęściej lekarze ordynują leki pod nazwą konkretnego lekarstwa czyli produktu leczniczego a więc wypisują : Prinivil, witaminę C, Polopirynę. Od czasów gdy ilość leków na skutek zmian politycznych w Polsce gwałtownie wzrosła też ilość produktów zawierających tą samą substancję leczniczą – na przykład Simvastatinum występ  już w ponad 20 produktach leczniczych pod różnymi nazwami. Pielgrzymujący od gabinetu do gabinetu reprezentanci medyczni robią wszystko, aby lekarz zapamiętał i stosował właśnie ich lek. Próba zapamiętania wszystkiego ( plus w której aptece dany lek jest tańszy) nieuchronnie kończy się szaleństwem. Tak jest obecnie. Od nowego roku lekarz nie tylko będzie musiał znać nazwę produktu leczniczego i substancję leczniczą jaka zawiera, ale jeszcze dokładnie znać charakterystykę stosowanego produktu leczniczego. Oto bowiem okazuje się, że chociaż lek oryginalny ma w swojej charakterystyce wskazania do stosowania w 5 stanach chorobowych to jego generyczny odpowiednik – już nie! Może mieć zaledwie w 2 lub 3 wskazania. Taka rejestracja jest tańsza dla firmy farmaceutycznej. Zastosowanie generyku we wskazaniach innych niż zarejestrowane dla tego konkretnego produktu leczniczego to KARA! ( plus odsetki).
Pomysł aby lekarze wypisywali na receptach tylko nazwę międzynarodową leku kiedyś kontrowersyjny teraz może okazać się zbawienny.
Czy chodzi o to aby lekarze stosowali wyłącznie produkty o najszerszym zastosowaniu – maksymalnych wskazaniach dla danej substancji leczniczej, czy też chodzi o to by lekarzy skłonić do zaprzestania stosowania leków refundowanych w ogóle to jak na razie pozostaje tajemnicą „Ustawodawcy”. W obu przypadkach można lekarza swobodnie ukarać. Tym bardziej, że podpisując umowę kontraktową z NFZ  świadczeniodawca rezygnuje z ochrony wyższych aktów prawnych i niejako godzi się na vivisekcję.
Kolejne możliwości karania już widać na horyzoncie. W rejestrze produktów leczniczych lek nie pozostaje przecież wiecznie, jest rejestrowany na określony czas, po tym czasie, chociaż jest obecny na rynku i  stosowany, jest „nielegalny” Jego stosowanie to KARA! Wiadomo chodzi o pieniądze – trzeba zmusić firmę do ponownej rejestracji leku i wniesienia stosownych opłat.

Perpetum mobile?

2011-10-30 14:17:47

Przewlekle trudna sytuacja polskiej służby zdrowia wymusiła na decydentach poszukiwanie innego      ( poza składkami) źródła finansowania ochrony zdrowia . Prace nad tym projektem trwały od dawna – co widać było po zmieniających się aktach prawnych obowiązujących świadczeniodawców- ale dopiero w ostatnim okresie zdaje się osiągnęły zamierzony kształt. Założenie jest proste – skoro nie można uzyskać dodatkowych środków poza systemem należy ich poszukać w systemie czyli odzyskać wydane środki w maksymalnym wymiarze. Sposobem mają być kary nakładane na świadczeniodawców. Decydująca rola przypadła prawnikom . Należało skonstruować tak pokrętne przepisy i tak je interpretować aby żaden świadczeniodawca się „ nie wywinął”. Oczywiście nie jest możliwe odzyskanie całości wydatkowanych sum, ale przy sumiennych pracach zespołów kontrolujących już są to kwoty znaczące. Jakie są to metody – widać coraz lepiej w miarę postępu prac nad ściganiem nieuczciwych świadczeniodawców „ wyłudzających nienależne środki”. Ponieważ niemal każdy przepis rodzi wątpliwości – każdy może być podstawą ukarania. Ot choćby pierwszy z brzegu. Pacjentom po zawale serca z uniesieniem ST przysługuje Clopidogrel na receptę z literą P, ale tylko przez 30 dni po zawale. Pomijając kwestię daty zawału – co nie zawsze jest pewne i jednoznaczne, nie wiadomo jak wypisać lek jeśli pacjent zgłosi się trzy tygodnie po zawale? Jest bowiem jeszcze w okresie gdy przysługuje mu recepta ulgowa, ale tylko na 10 tabletek leku - reszta opakowania zostanie mu wypisana, a co za tym idzie – refundowana niezgodnie z przepisami. Lekarz do ukarania i obciążenia. Jeśli by jednak lekarz leku nie wypisał - zostanie również ukarany za nieuzasadnione pozbawienie pacjenta prawa do leku o zmniejszonej odpłatności. Władza leczy swoich podopiecznych nowocześnie ( choć krótko). Jakby nie było – kasa wraca. Powodów ukarania – aż nazbyt. Nowe źródło finansowania – bardzo obiecujące. System przyjmie formę samonapędzającego się układu tym bardziej, że lekarze będą teraz coraz więcej i wydajniej pracować aby zarobić na coraz wyższe kary, a trudno zarobić poza kontraktem z NFZ.
 I tak wszyscy będą zadowoleni – pacjenci -uzyskają więcej świadczeń, system ochrony zdrowia – nowe źródło finansowania, lekarze więcej zarobią ( choć więcej zapłacą), a że iluś lekarzy padnie z przepracowania? No cóż sukces wymaga ofiar.

Oświadczenie pacjenta

2011-04-09 21:55:34

Polska jest państwem prawników, co jak pisał Rafał Ziemkiewicz nie oznacza, że jest państwem prawa. Oto jesteśmy świadkami rywalizacji pomiędzy prawnikami, którzy w imieniu roszczeniowych pacjentów wykorzystują nieprecyzyjne polskie prawo aby wyprocesować jak największe odszkodowania z byle powodu, oraz tymi, którzy próbują w sposób prawny zabezpieczyć lekarzy i system przed takimi roszczeniami. Ochrona taka wymusza pozyskanie od pacjenta licznych oświadczeń na wypadek rozmaitych okoliczności, które to okoliczności mogą ewentualnie skutkować roszczeniami. Oświadczenie pacjenta konieczne jest już na początku - gdy pacjent pojawia się w jednostce ochrony zdrowia powinien pisemnie oświadczyć, że wyraża zgodę na badanie i udzielenie świadczenia medycznego choć wydaje się to oczywiste. Dalej konieczne jest oświadczenie kogo pacjent upoważnia do uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej za życia, a kogo po swojej śmierci, czy być może - nie upoważnia nikogo. Już zaczęliśmy zbierać powyższe niezbędne oświadczenia, gdy na stronie Wielkopolskiego NFZ pojawił się komunikat, że dostęp do dokumentacji medycznej to jedno, a informacja o stanie zdrowia to co innego - zatem przypuszczalnie konieczne będą dodatkowe oświadczenia. Szaleństwo postępuje.
Najmniej kontrowersji wzbudza zgoda pacjenta na zabieg operacyjny. Ryzyko związane z operacją, zwłaszcza w przypadkach trudnych narzucało taką powinność, ale był to dotychczas akt bardziej moralny i symboliczny niż ewentualny dowód w sprawie. Teraz to główna oś roszczeń. Zgoda musi być pisemna i świadoma – pacjent obszernie poinformowany o korzyściach i zagrożeniach zbiegu, musi oświadczyć, ze informację zrozumiał i nie może być straszony – bo mógłby źle zadecydować o swoim zdrowiu. Ciekawe jak poinformować pacjenta o możliwych powikłaniach, żeby go nie straszyć ? Czy można oszacować precyzyjnie ryzyko operacji w indywidualnym przypadku?  Załóżmy, że szansa na wyleczenie w wyniku zabiegu operacyjnego ( lub innego) wynosi 50%. Niezależnie od decyzji jaką podejmie pacjent, w razie niepowodzenia, będzie skarżył lekarza. Jeśli operacji nie będzie – o to, że nie przedstawił  mu wyraźnie korzyści z zabiegu, jeśli operacja nie spełni oczekiwań lub pojawią się powikłania – że nie został właściwie powiadomiony o możliwych zagrożeniach. W obu przypadkach jest winny lekarz. Oczywiście dochodzi do tego wątpliwość, zapewne poniesiona w sądzie, czy i jak pacjent był informowany – bez nagrania wideo trudno będzie udowodnić jak było. Wiarygodność nagrań to następny problem.
Roszczenia narastają. Dla polskich pacjentów nie jest oczywista ta oczywistość, że większość chorób na jakie chorujemy to postępujące choroby przewlekłe, a nasze życie nieodmiennie kończy się śmiercią..Wręcz przeciwnie. Nieuleczalna choroba, pogorszenie pomimo leczenia, zgon - to niewątpliwie błąd lekarza, za który musi on zapłacić i to najlepiej w gotówce.
Usłużni prawnicy już oferują swoje usługi.
W tej sytuacji nie dziwi coraz większa ostrożność lekarzy specjalności zabiegowych przed podejmowaniem ryzykownych zabiegów, nie tylko takich, które są w stanie albo wyleczyć albo zabić, ale nawet zwykłych np. wstrzyknięć dostawowych. Po co ryzykować zabieg, który daje co prawda szybką ulgę, ale obarczony jest ryzykiem zapalenia stawu i wielotysięcznym roszczeniem?
Równie dobrze można „zaliczyć” poradę i wypisać lek przeciwbólowy i przeciwzapalny.
W mniemaniu medyków –prawników rozwiązaniem mają być „standardy medyczne” – zapisanych w prawie cykl procedur koniecznego postępowania w konkretnym przypadku chorobowym. Obecnie istniejące w formie zaleceń miałyby się stać prawem. W razie odstępstwa – kara! Tu jednak rodzą się się kolejne wątpliwości. Na początku każdej procedury jest wywiad i badanie przedmiotowe. Czasem najwięcej wnosi wywiad. Jak udowodnić co powiedział pacjent a czego nie , co zmyślił doktor a co wynikło z braku porozumienia się obydwu – każdy co innego miał na myśli. Konieczny zapis – najlepiej wideo. A zmiany osłuchowe – też zapisywać! Dla przyszłego procesu. Wszystko przechowywać przez 30 lat. Jaki nośnik to wytrzyma? Każda wizyta pacjenta to groźba procesu sądowego. Na bok odchodzi dobro chorego. Podstawowa zasada – „nie dać się złapać”.
Dodatkowo, każdy choruje jak umie, a medycyna jest sztuką. Nierzadko postępowanie wbrew kanonom przynosi wyleczenie a uparta realizacja standardów – powikłania.
W czasie wojen napoleońskich standardem leczenia ran postrzałowych było ich zalewanie wrzącym olejem. Kiedy po jednej z bitew zabrakło oleju lekarze zauważyli, że ranni dla których brakło oleju czuli się lepiej, mniej cierpieli i nie gorączkowali. Nasze postępowanie nieustannie jest korygowane przez doświadczenie – ocenę konkretnego pacjenta w jego chorobie.
Ale dywagacje powyższe są bezcelowe. W tym prawniczym szaleństwie chodzi oczywiście o pieniądze. Pacjenci poszczuci przez prawników chcą dorobić się na chorobie, prawnicy zyskać na procesie a firmy ubezpieczeniowe zyskać jak najwięcej nowych klientów, którzy będą się od tych roszczeń ubezpieczać i oczywiście będą płacić coraz wyższe składki. Roszczenia są nieograniczone to i kwoty ubezpieczeń ogromne a w ślad za tym – składki.
Ma się rozumieć, że koszty tego wszystkiego ponoszą pacjenci – składki ubezpieczeniowe, czy, w przypadku braku ubezpieczenia, odszkodowania pochodzą z tych samych pieniędzy – z worka z napisem „ochrona zdrowia”. Zatem kolejki do świadczeń muszą rosnąć, ceny za świadczenia muszą rosnąć, ilość świadczeń, już teraz niedostateczna, - musi maleć. Naprawdę ciężko chorzy będą umierać oczekując na leczenie. Cwaniacy z pomocą prawników będą doić ochronę zdrowia. Lekarze będą się bali dotknąć pacjenta i będą się obkładać różnymi oświadczeniami, zgodami, upoważnieniami i pozwoleniami. Prawnicy będą obrastali w tłuszcz. Firmy ubezpieczeniowe będą kwitły. Rozum będzie zakazany.
Choroba wydaje się nieuleczalna.

Andrzej Michalski

Przygoda panny S - czyli chłopcy ( i dziewczynki) do bicia

2011-02-10 21:04:53

Przygoda panny S
Pewna panna – panna S postanowiła wyjechać nad polskie morze w trakcie jednego z długich weekendów. Pech chciał, że była nieco przeziębiona. Ufna w siły witalne swojego organizmu udała się w podróż. Niefrasobliwie nie zabrała ze sobą dowodu ubezpieczenia. Niestety już na drugi dzień infekcja zawładnęła nią całkowicie. Zaczęła szukać pomocy medycznej. Jakież było jej zdziwienie kiedy okazało się, że w kolejnych przychodniach POZ spławiano ja w różny sposób i pod jakimkolwiek pretekstem. W końcu jeden z lekarzy ją przyjął, ale skasował jak za wizytę prywatną i jeszcze wypisał leki na 100%. Oburzona – bo przecież należała się jej, jako osobie ubezpieczonej, porada bezpłatna poskarżyła się w pewnym medycznym tygodniku. Przygoda panny S znalazła swoje miejsce w artykule wstępnym czasopisma.
Przedstawiona sytuacja stanowi ilustrację głupoty stanowionego w Polsce prawa. Zwłaszcza w zakresie ochrony zdrowia. Oto bowiem ustawodawca w trosce o ubezpieczonych („zwłaszcza tych najbiedniejszych” – jak mówił w sejmie profesor Belka) ustanowił przepis, że ubezpieczony, który nie ma przy sobie dowodu ubezpieczenia dokument taki może przedstawić w terminie do 7 dni od zakończenia udzielania świadczenia. Jak się domyślam zostało to w ten sposób zapisane, aby ubezpieczony pacjent, broń Boże, nie musiał zapłacić za poradę. Czytając tworzone coraz nowsze akty prawne dotyczące ochrony zdrowia nie mogę się oprzeć wrażeniu, że urzędnicy i politycy, którzy je tworzą są zagorzałymi komunistami i z uporem tworzą akty prawne mające na celu uszczęśliwienie społeczeństwa bez nakładów finansowych - najlepiej na cudzy koszt. W opisanym przykładzie jest 100% pewność, ze ani panna S ani nikt przy zdrowych zmysłach nie odbędzie podróży przez pól Polski tylko po to aby panu doktorowi dostarczyć aktualny dokument ubezpieczenia. Taką świadomość ma również pan doktor. Lekarz, aby uzyskać refundację porady udzielonej osobie przyjezdnej (  w wysokości 15 zł) musi w rozliczeniach z NFZ podać numer dowodu ubezpieczenia.
W opisanym przykładzie lekarz miał dwa wyjścia : złamać przepis i pobrać opłatę od osoby, która nie posiada przy sobie dowodu ubezpieczenia, albo pracować za darmo. Jeżeli taki „turysta” zjawi się raz do roku – trudno, można wytrzymać, ale w miejscowościach wypoczynkowych brak dowodu ubezpieczenia u przyjezdnych pacjentów jest nagminny! Nikt przecież nie przyjeżdża na wakacje chorować! Niestety biegunki, kleszcze, osy, wirusy tego nie wiedzą i uparcie atakują przyjezdnych. Praca za „free” to przekleństwo regionów turystycznych.
Panna S zapewne domagała się również wypisania refundowanej recepty, do której jako osoba ubezpieczona również miała prawo. W przypadku skargi NFZ zapewne boleśnie ukarze winnego lekarza, który pozbawił ubezpieczonego pacjenta należnego mu bezpłatnie świadczenia. Gdyby jednak  lekarz postąpił zgodnie z przepisem to w razie kontroli NFZ nie będzie mógł wykazać, że pacjentka była ubezpieczona ( wszak nie dostarczyła i nie dostarczy dowodu ubezpieczenia), a zatem wypisana recepta została wydana bezprawnie! Kontroler NFZ ma obowiązek żądać od lekarza zwrotu kwoty dopłat do wypisanych leków wraz z odsetkami i dotkliwymi karami pieniężnymi, a może nawet sympatyczną wzmianką w mediach o kolejnym lekarzu -oszuście, który dorobił się kosztem tej państwowej instytucji.
Jak widzimy – zawsze winny lekarz rodzinny!
I zapewne o to chodzi –tu cię mamy -nie podskakuj, bo możemy cię zniszczyć. Jak informuje Mazowiecki Oddział Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy w ostatnich tygodniach Mazowiecki Oddział NFZ obciążył starszego ortopedę kwotą 800 000 złotych. Zastraszony lekarz sprzedał swoje mieszkanie i zapłacił. Kto będzie następny?
Radosna twórczość urzędników trwa nadal, gąszcz przepisów narasta w myśl złudnego przekonania, że herbata będzie słodsza od mieszania i uda się nalać z próżnego.
Andrzej Michalski

Naiwny zawsze ubezpieczony

2011-01-23 22:34:11

Minął już dłuższy czas jak zostaliśmy zaskoczeni oświadczeniem przedstawiciela PZU który odmówił odszkodowania armatorowi żaglowca „Fryderyk Chopin” .Żaglowiec omal nie zatonął z powodu znacznych uszkodzeń spowodowanych przez wiatr i wzburzone morze. Okręt udało się szczęśliwie odholować do bezpiecznej przystani bez strat w ludziach, co świadczy o dużym szczęściu i opiece boskiej. Oniemiały słuchałem uzasadnienia PZU, że statek nie był ubezpieczony od takiej pogody jaka spowodowała straty. Do końca nie wiem czy sztorm był za duży czy za mały, ale jestem przekonany, że te tak zwane wyjaśnienia miały na celu jedno – nie zapłacić odszkodowania.
Powody zdziwienia są przynajmniej dwa. Pierwszy – statki ubezpiecza się na wypadek  żywiołowych zniszczeń na morzu i jest oczywiste dla przeciętnego umysłu, że, zgodnie z relacjami mediów, przyczyną szkód było morze więc uzasadnienie odmowy było oczywistym wybiegiem. Oszustwo w Polsce, w tym oszustwo instytucjonalne nie powinno dziwić bowiem stale jesteśmy świadkami podobnych przypadków ( służę przykładami) – ale jednak nadal zaskakuje. Po drugie, koszt naprawy statku byłby zapewne niższy niż koszt reklamy o podobnym zasięgu medialnym jak wypadek „Chopina”. Decyzja PZU spowodowała gigantyczną antyreklamę – z otwartą gębą patrzyłem jak PZU „strzela sobie w stopę”. Na miejscu decydentów  PZU natychmiast ogłosiłbym, że oczywiście jako wiarygodny ubezpieczyciel pokryjemy szkody i zapraszamy wszystkich do zawierania umów w naszych agencjach. Zrobiłbym tak nawet gdyby tekst umowy rzeczywiście budził moje wątpliwości. Zamiast tego PZU przekonał wszystkich – a mnie w zupełności, że celem firmy jest nie płacić  za wszelka cenę.
Jeśli w tak głośnym medialnie przypadku zaparł się ,żeby nie płacić  to ja, maluczki, nie mam żadnych szans na odszkodowanie w razie nieszczęśliwego przypadku co do którego jestem u nich ubezpieczony. Pokrętnie sformułowane wielostronicowe umowy, czy osławiony „drobny druczek” świadczy o rzeczywistym rabunkowym charakterze firm ubezpieczeniowych – nie tylko zresztą PZU. Przekonali się o tym boleśnie powodzianie, którym oświadczono, że zalanie wodą ich mieszkań spowodowała nie powódź ale „deszcz nawalny” w związku z czym odszkodowania nie dostaną.
Co spowodowało, że PZU -spolegliwy wybawca od nieszczęść wszelakich z czasów socjalizmu stał się drapieżnym wydrwigroszem? Wyjaśnienie wydaje się proste – teraz to kapitalistyczna spółka giełdowa, której głównym celem jest zysk. Zysk czyli w tym przypadku różnica pomiędzy wpływami – składkami ubezpieczonych a kosztami – wypłatą odszkodowań. Stąd każdy sposób jest dobry, żeby tylko nie płacić. Temu służą rozmaite wybiegi z dezinformacją włącznie - jak przychodzi do wypłaty odszkodowania okazuje się, że akurat tego przypadku umowa nie obejmuje. Prawdopodobnie, w rzeczywistości żaglowiec był ubezpieczony tylko od suszy-tak chyba PZU interpretuje sformułowanie „bad weather” zapisane w umowie .
Większość firm ubezpieczających np. samochody stosuje tzw. ulgi ubezpieczeniowe. Czyli po okresie kiedy klient opłaci już (w postaci kolejnych składek) ewentualne odszkodowanie firma pozwala mu płacić jedynie tą część składki, która jest czystym zyskiem firmy! Oczywiście pod warunkiem, że nie korzysta z odszkodowania.
Ciekawe, że ubezpieczalnie współdziałają z innymi zdziercami jak banki i aparat państwa  - te firmy doskonale ze sobą współpracują. Aby wziąć kredyt koniecznie trzeba go ubezpieczyć. Zdarzyło się kilkakrotnie, że dłużnik zmarł przed zwróceniem długu bankowi. Wówczas firma ubezpieczeniowa występuje do instytucji ochrony zdrowia z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej ( oczywiście posiadają upoważnienie zmarłego) Najmniejsze podejrzenie zapisane w historii choroby daje podstawę do odmowy zapłaty długu – choć składki były pobrane. Z kilku takich przypadków zaledwie w jednym ubezpieczalnia pokryła dług zmarłego kredytobiorcy.
Szczytem wszystkiego jest obecny kryzys wywołany jak mówią nadmiernie liberalną polityką mieszkaniową w USA. Banki zachęcane przez państwo udzielały kredytów na budowę domów( nawet osobą zupełnie niewiarygodnym). Oczywiście kredyty były ubezpieczone. Uzyskane ze składek fundusze firmy ubezpieczeniowe lokowały w najbardziej dochodowym interesie – budownictwie mieszkaniowym . Gdy wszystkie finanse „zamieniono „ na domy okazało się, że ich właściciele nie maja pieniędzy na spłatę kredytów. Nie miały ich też firmy ubezpieczeniowe , ale miało państwo – co z tego wyniknie – zobaczymy.

Odwracanie kota ogonem - czyli nic nowego

2010-11-29 22:47:47

Czas wyborów i kolejny czas obietnic mamy za sobą. Przy tej okazji oraz z kolejnej okazji kontraktowania usług medycznych przypomnieć pewne zasadnicze fakty – aby nie stracić właściwej perspektywy postrzegania zjawisk społecznych i nazwać pewne zjawiska bowiem „rzeczy nie nazwane – nie istnieją”.

1.    Lekarz, który został politykiem jest przede wszystkim politykiem, jeżeli nie wyłącznie politykiem – wbrew składanym deklaracjom.

2.    Celem polityka jest zdobycie i utrzymanie władzy – nic poza tym – niezależnie od składanych deklaracji.

3.    Celem polityków nie jest poprawa funkcjonowania państwa a w szczególności poprawa funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, ponieważ wiąże się to z podejmowaniem decyzji niepopularnych co osłabia poparcie społeczne.

4.    Niepopularne decyzje polityk podejmuje jedynie w sytuacji kiedy jest do tego zmuszony i nie ma innego wyjścia -wtedy też pilnie poszukuje „Wroga Ludu” , którego obarcza odpowiedzialnością za skutki decyzji.

5.    Za „Wrogów Ludu” najczęściej służą ( w zależności od sytuacji) : Żydzi, cykliści, prywaciarze, kułacy, lekarze, warchoły, imperialiści, rewizjoniści, wichrzyciele i inni.

6.    Każdy rasowy polityk bez zmrużenia oka skaże na prawne zniewolenie lub ekonomiczną degrengoladę dowolną grupę zawodową dla poprawy notowań sondażowych.

7.    Nieprecyzyjne i wieloznaczne zapisy w stanowionym prawie nie są wynikiem indolencji prawników ani ubóstwa języka polskiego tylko działaniem celowym polityków. Takie zapisy umożliwiają:
a)    „kręcenie lodów”
b)    „odwracanie kota ogonem”
Jak wiadomo są dwa sposoby odwracania kota ogonem :
- w prawo
i
- w lewo
Przykład: Rozporządzenia Ministra zdrowia z 22.10.2010r zał. Nr 1. „Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń lekarz POZ miejscu ich udzielania od poniedziałku do piątku w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00”.
W zależności od interpretacji i sytuacji politycznej można na bazie tego zapisu zmusić lekarzy POZ do pracy 10 godzin dziennie ( przecież pracują na kontrakcie!) -  jest to odwracanie kota ogonem w lewo – ku zadowoleniu wyborców.
Gdyby okazało się,  że tak zwany „opór materii” jest zbyt duży z cwanym uśmieszkiem można się zdziwić, że oczywiście nie 10 godzin tylko 7 godzin 35 minut w ramach obowiązującego kodeksu pracy – odwracanie kota ogonem w prawo.
Przykłady można mnożyć nie tylko w dziedzinie ochrony zdrowia.

W czasie wprowadzania kolejnych zmian w systemie ochrony zdrowia warto o tym pamiętać.

Andrzej Michalski

 

Punkty edukacyjne czyli CEPEm w łeb.

2010-09-05 23:34:36

Z przerażeniem przeczytałem w styczniowej Gazecie Lekarskiej o uruchomieniu Centralnej Ewidencji Punktów Edukacyjnych.  Jednoznacznie kojarzy mi się to z Centralnym Rejestrem Skazanych. Miałem nadzieję, ze po ostatnich doświadczeniach  pomysł zbieractwa punktów zostanie zaniechany, a tu proszę – przyjął nową, jakże atrakcyjną, informatyczną formę.
Władza nas urządzi.
Podstawowe pytanie o sens zbierania punktów edukacyjnych wynika, jak pisze dr Krajewski z obowiązku  dokształcania jaki nałożył na nas ustawodawca. Trzeba jednak wyraźnie powiedzieć, że ustawodawca   nałożył ten obowiązek na wniosek i pod presją naszych „wybrańców”  czyli lekarzy wchodzących w skład gremiów zarządzających Izbą Lekarską. Jakoś tak się składa, że każda władza -  w tym władza Izby -  dąży do poszerzenia zakresu  swojej władzy i stąd zapewne pomysł ustawowego zobligowania lekarzy do zbierania punktów.
Jest interes.
 To także dobry interes - wiedza kosztuje -  ten kto będzie organizował kursy ten zarobi. Kurs musi dostać akredytację to też musi  kosztować, a do tego nie wszyscy mają naukowe podstawy do szerzenia wiedzy, zwłaszcza medycznej. Na pewno mają je wszyscy „krewni i znajomi Królika” tak samo jak prawo do leczenia nowotworów niestandardową chemioterapią mają tylko konsultanci. Zbieranie punktów to, jak wiadomo ,nie to samo co dokształcanie, ale interes na pewno  będzie się dobrze kręcił. Zapomniano przy tym, że każdy lekarz to indywidualny zbiór wiedzy , umiejętności i doświadczenia zbierany przez całe życie i tracony w wyniku zapominania. Każdy lekarz ma też inne potrzeby w zakresie uzupełniania tej wiedzy w zależności od stanowiska na jakim pracuje.
Nie każda nauka to „dokształt”.
 Pomysł nie uwzględnia godzin spędzonych nad podręcznikami w domu  w poszukiwaniu diagnozy trudnego przypadku– wydawane są coraz nowsze pozycje. Nie uwzględnia wiedzy z Internetu. Periodyki medyczne postarały się o możliwość zdobywania punktów w ramach wypełniania testów sprawdzających z całego numeru. Nawet próbowałem przez rok to wypełniać , straciłem w sumie wiele godzin na studiowaniu zagadnień, które mnie nie interesowały i nie były mi potrzebne w codziennej pracy – bezsens – ale dawało punkty. Niewiele z tego pamiętam – jeśli w ogóle cokolwiek.
Wiedza wymaga poświęceń.
Jestem lekarzem rodzinnym i z powodu braku zastępstwa od 10 lat nie byłem na urlopie. Sobota i niedziela to jedyna wolne dni jakie mam, żądanie żebym w te dni jechał setki kilometrów i wysłuchiwał wykładów jest nieludzkie. Przypuszczam też, że szkolenia będą słono płatne, nikt przecież nie będzie pracował i wykładał za darmo.
Złota jesień czeka.
Coraz więcej lekarzy osiąga wiek emerytalny i pomimo tego pracują dalej – emerytura lekarska jest upokarzająco niska co Gazeta Lekarska słusznie zauważa. Czy te koleżanki i tych kolegów też będzie się zmuszało do peregrynacji po Polsce w poszukiwaniu punków? Bo przecież jak nie uzbierają odpowiedniej liczby punktów to z mocy prawa trzeba będzie ich ukarać. I tu już nie ma zmiłuj się. Jak tylko Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej poweźmie wiadomość o złamaniu kodeksu etyki lekarskie musi ( nawet jeśliby nie chciał )  wystąpić o ukaranie. Dzięki elektronicznej bazie danych wiadomość poweźmie od razu .Najlepiej od razu odebrać prawo wykonywania zawodu i przydzielić dwie ampułki Pavulonu w ramach starczego deputatu. A przy okazji -co w ciągu 20 lat Izba zrobiła aby nasze zarobki , a co za tym idzie emerytury nie były takie upokarzające?
Acha – uchwaliła rezolucję!
Chcieliście Izby – no to ją macie,                                                                                                                    Skumbrie w tomacie ,pstrąg.
Andrzej Michalski